政府采購驗收結算書

合   同   號

購 買 單  位

中 標 單  位

商品名稱

規格、型號、配置

數量

單價

金額

1

2

3

4

5

6

貨款合計 (大寫)

小寫：

接  收  日  期

付  款  要  求

申請付款數(大寫)

小寫：

購買單位意見：

           （單位蓋章）

年   月    日

采購中心意見：

                   （單位蓋章）

年   月   日