區(qū)醫(yī)保局2025年法治建設(shè)工作總結(jié)報告

中共渝水區(qū)委、渝水區(qū)人民政府：

2025年，我局深入貫徹落實區(qū)委、區(qū)政府關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，緊緊圍繞醫(yī)保中心工作，積極推進法治建設(shè)各項任務(wù)，努力提升醫(yī)保治理法治化水平。現(xiàn)將我單位2025年法治建設(shè)工作總結(jié)報告如下。

一、2025年度法治政府建設(shè)主要舉措和成效

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善法治建設(shè)機制

成立了以局長為組長的法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，形成主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、各股室協(xié)同推進的工作格局。嚴(yán)格落實法治建設(shè)責(zé)任制，把法治政府建設(shè)與業(yè)務(wù)工作同部署、同推進、同落實。按照年度普法依法治理工作計劃，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法“三項制度”。規(guī)范梳理機關(guān)權(quán)責(zé)清單，加強動態(tài)管理。

（二）組織學(xué)習(xí)，宣傳教育

通過黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)法、干部職工大會、“醫(yī)保大講堂”等多種形式，組織全局干部職工深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想、憲法、民法典、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)。2025年，局黨組開展學(xué)法活動2次，組織全局干部職工學(xué)法活動2次。重點加強對醫(yī)保行政執(zhí)法程序、證據(jù)收集、法律適用等方面的培訓(xùn)，組織執(zhí)法人員參加線上線下公共法律知識培訓(xùn)及基金監(jiān)管行政執(zhí)法培訓(xùn)。開展行政執(zhí)法案卷評查活動，通過“以評促學(xué)”提高執(zhí)法人員執(zhí)法水平。

利用醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月、國家憲法日等重要時間節(jié)點，組織開展形式多樣的法治宣傳活動。通過設(shè)立宣傳咨詢點、發(fā)放宣傳資料等方式，向廣大參保群眾宣傳醫(yī)保政策法規(guī)。今年共開展各類普法宣傳3場，發(fā)放宣傳資料1萬余份，接受群眾咨詢200余人次。

（三）嚴(yán)格依法行政，規(guī)范行政執(zhí)法行為

按照“誰執(zhí)法誰公示”的原則，及時將案件錄入行政執(zhí)法監(jiān)督平臺，對作出處理決定的案件按要求進行公示。在行政檢查過程、約談詢問過程、文書發(fā)放過程使用執(zhí)法記錄儀進行全程記錄。

嚴(yán)格執(zhí)行行政法律法規(guī)制度，根據(jù)違法行為的性質(zhì)、情節(jié)、危害程度等因素，對行政處罰裁量權(quán)進行細(xì)化、量化。實行案件集中討論制度，避免行政執(zhí)法的隨意性。

（四）加強醫(yī)保基金監(jiān)管，依法行政

嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等法律法規(guī)和政策，確保參保群眾合法權(quán)益。精準(zhǔn)落實門診共濟、異地就醫(yī)直接結(jié)算等惠民政策，提升服務(wù)可及性。全年累計保障參保人員就醫(yī)318萬人次，支付醫(yī)保基金6.14億元。

持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聯(lián)合公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，對定點醫(yī)藥機構(gòu)等醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)進行全面檢查。2025年，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)396家次，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)69家。運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，實時監(jiān)測定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療和費用數(shù)據(jù)，對異常情況及時進行預(yù)警和排查。2025年，觸發(fā)事前提醒4426余次。制定醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作方案，成立由醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門組成的專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，構(gòu)建多部門聯(lián)動機制。

深入推進“放管服”改革，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。全面推行“一窗通辦”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，精簡證明材料，壓縮辦理時限。落實政務(wù)服務(wù)“好差評”制度，群眾滿意度持續(xù)提升。

（五）推進特色亮點工作

區(qū)醫(yī)保局創(chuàng)新藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”，核查藥品追溯碼疑點數(shù)據(jù)，針對市醫(yī)保局下發(fā)的疑點數(shù)據(jù)，“四類人員”進行核查，并依法追回違規(guī)資金。

開展區(qū)級交叉互查，依據(jù)市醫(yī)保局部署，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查，追回違規(guī)資金7.4萬元，行政處罰8.5萬元。

組織全局學(xué)習(xí)違法違規(guī)典型案例，強化醫(yī)保干部政治規(guī)矩和紀(jì)律意識。開展“以案釋法”和“警示教學(xué)”系列活動，定期通報和曝光違法典型案例。

二、2025年度法治政府建設(shè)存在不足及原因

（一）專業(yè)人才業(yè)務(wù)有待加強

隨著醫(yī)保法治建設(shè)工作的不斷深入，對法律專業(yè)人才的需求日益增加。目前我局法律專業(yè)人才匱乏，在一定程度上影響了法治建設(shè)工作的推進速度和質(zhì)量。

（二）普法宣傳有待加強

雖然在醫(yī)保法律法規(guī)宣傳方面做了大量工作，但仍存在一些不足之處。部分參保群眾對醫(yī)保政策法規(guī)的了解還不夠深入，對一些新出臺的政策法規(guī)知曉率較低。

（三）執(zhí)法力量有待加強

行政執(zhí)法人員的數(shù)量和專業(yè)能力與實際工作需要相比還存在一定差距，特別是在新形勢下的基金監(jiān)管工作中，對執(zhí)法人員的專業(yè)素質(zhì)提出了更高要求。

三、2026年度推進法治政府建設(shè)的工作打算

加強法律知識培訓(xùn)，培養(yǎng)新工作人員執(zhí)法證考試，提高其法律業(yè)務(wù)水平。加強與司法部門學(xué)習(xí)，培養(yǎng)一批既懂醫(yī)保業(yè)務(wù)又熟悉法律知識的執(zhí)法人員。

加強醫(yī)保法律法規(guī)宣傳計劃，豐富宣傳內(nèi)容，創(chuàng)新宣傳方式。針對不同群體的特點和需求，采用通俗易懂、生動形象的宣傳方式，提高參保群眾的知曉率和理解度。

加強對醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)的日常監(jiān)管，利用“雙隨機、一公開”抽查檢查機制，加大檢查頻次和力度，及時發(fā)現(xiàn)和處理違法違規(guī)行為。加強醫(yī)保基金監(jiān)管部門與其他部門之間的協(xié)同配合，建立健全信息共享、線索移送、聯(lián)合執(zhí)法等工作機制，形成監(jiān)管合力。加大對欺詐騙保行為的打擊力度，對違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

全面推進行政執(zhí)法“三項制度”的落實，進一步完善執(zhí)法案件辦理內(nèi)部運行機制，規(guī)范工作流程。建立健全執(zhí)法檔案管理等各項配套制度，切實提高行政執(zhí)法水平和案卷質(zhì)量。

我局將繼續(xù)深入推進法治政府建設(shè)，不斷完善工作機制，加強法治宣傳教育，嚴(yán)格依法行政，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，努力提升醫(yī)保治理法治化水平，為廣大參保群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，為保障人民群眾健康福祉作出更大的貢獻。

渝水區(qū)醫(yī)療保障局

2026年1月30日