各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：
《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》和《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價規(guī)則》經(jīng)省醫(yī)療保障局2025年第12次局長辦公會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
江西省醫(yī)療保障局
2025年11月28日
江西省醫(yī)療保障信用管理辦法
第一章 總則
第一條 為推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，維護參保人合法權(quán)益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》《江西省社會信用條例》等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信用承諾、信息歸集、信用評價、信息公開、異議處理、分類監(jiān)管、信用修復(fù)等管理活動，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，運用公共信用綜合評價結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。
第四條 醫(yī)療保障信用管理應(yīng)當(dāng)遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調(diào)整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權(quán)益，不得損害國家和社會公共利益，不得涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條 省醫(yī)療保障局統(tǒng)籌開展全省醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障基金信用體系建設(shè)及管理，建立省醫(yī)療保障基金信用管理制度，優(yōu)化完善省醫(yī)保信息平臺綜合信用評價管理功能，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)立醫(yī)療保障信用領(lǐng)域所有信用主體的信用檔案、信用管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應(yīng)用。
市（縣、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負(fù)責(zé)本級醫(yī)療保障信用信息管理、信用評價、信息公開、異議處理、分類監(jiān)管、信用修復(fù)，并按規(guī)定同公共信用信息平臺交換公共信用信息。
各級醫(yī)療保障行政部門可授權(quán)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托具有資質(zhì)的第三方信用服務(wù)機構(gòu)開展信用主體的信用評價工作。
第六條 本辦法所稱信用主體主要分為機構(gòu)類和個人類。
（一）機構(gòu)類信用主體
1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)；
2.醫(yī)療保障定點零售藥店；
3.醫(yī)療保障參保單位；
4.藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)；
5.其他參與醫(yī)療保障活動的機構(gòu)。
（二）個人類信用主體
1.定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象；
2.參保人員；
3.其他參與醫(yī)療保障活動的自然人。
第七條 信用主體應(yīng)當(dāng)自覺遵守法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構(gòu)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關(guān)行為，配合開展信用管理工作。
第八條 鼓勵各類社會組織、協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，開展信用知識培訓(xùn)和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
第二章 信用承諾
第九條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會作出自律管理、誠信服務(wù)的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。
第十條 鼓勵信用主體作出書面信用承諾，將信用承諾信息及承諾履行情況記入醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫和省公共信用信息平臺信用主體信用記錄，作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。承諾的內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金、提供合法真實有效的信用信息、自愿接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。
第十一條 信用承諾將納入信用主體信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。
第三章 信用信息歸集
第十二條 信用信息指信用主體在履行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的涉及信用主體信用狀況的信息。信用主體的信用信息包括以下內(nèi)容：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。機構(gòu)名稱、機構(gòu)編號、統(tǒng)一社會信用代碼，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人姓名、證件號碼及證件類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，醫(yī)院等級、開始和結(jié)束時間，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
（二）定點零售藥店。機構(gòu)名稱、機構(gòu)編號、統(tǒng)一社會信用代碼，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人姓名、證件號碼及證件類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，開始和結(jié)束時間，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
（三）參保單位。單位名稱、機構(gòu)編號、統(tǒng)一社會信用代碼、單位類型，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
（四）藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)。企業(yè)名稱、機構(gòu)編號、統(tǒng)一社會信用代碼，法定代表人姓名、證件號碼及證件類型、聯(lián)系電話等信息；
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象，主要包括：
1.定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、職務(wù)等信息；
2.醫(yī)保醫(yī)師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、醫(yī)保醫(yī)師編碼、主執(zhí)業(yè)機構(gòu)編號、所屬機構(gòu)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、醫(yī)保醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
3.醫(yī)保護士。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱護士專業(yè)技術(shù)職務(wù)，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
4.醫(yī)保技師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、技師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
5.醫(yī)保藥師。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱、藥師執(zhí)業(yè)類別、藥師專業(yè)技術(shù)職務(wù)，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼等信息；
6.定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用其他相關(guān)工作人員。姓名、身份證號碼、人員狀態(tài)、職務(wù)、執(zhí)業(yè)定點機構(gòu)名稱等信息。
（六）參保人員。姓名、身份證號碼、居住地址、聯(lián)系電話，醫(yī)保區(qū)劃、醫(yī)保區(qū)劃編碼，參保狀態(tài)、單位名稱和地址等信息；
（七）其他信用信息。
第十三條 信用信息通過以下途徑采集：
（一）醫(yī)保信用主體按照信用體系建設(shè)的要求主動提供；
（二）醫(yī)療保障部門從醫(yī)保信息平臺綜合監(jiān)管子系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)提取；
（三）醫(yī)療保障部門從日常監(jiān)督檢查、各類執(zhí)法檢查和督查活動、群眾舉報、書面及網(wǎng)上投訴等調(diào)查中獲取；
（四）醫(yī)療保障部門從公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺數(shù)據(jù)共享；
（五）其他符合規(guī)定的采集途徑。
第十四條 信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負(fù)責(zé)，并配合醫(yī)療保障部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準(zhǔn)確性和時效性。
第四章 信用評價
第十五條 醫(yī)療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期，周期內(nèi)實行信用動態(tài)管理。
第十六條 在一個評價周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當(dāng)年度信用評價：
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)
1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理不滿12個月的；
2.已解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的；
3.暫停或吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；
4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象
1.醫(yī)保支付資格不滿12個月的；
2.暫停或吊銷職業(yè)資格證的；
3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。
第十七條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用評價規(guī)則，明確不同信用主體的信用評價指標(biāo)和評分規(guī)則、評價方式、信用等級等內(nèi)容，并根據(jù)監(jiān)督管理實際逐步推動建立完善。全省使用統(tǒng)一的信用評價規(guī)則對信用主體動態(tài)進行醫(yī)療保障信用評價，評價結(jié)果的動態(tài)變化作為信用記錄存檔。
第十八條 醫(yī)療保障信用評價采取積分制，信用積分及其相應(yīng)等級反映信用主體的綜合信用狀態(tài)。信用主體的信用等級分為A（優(yōu)級）、B（良級）、C（中級）、D（差級）四個等級。信用主體發(fā)生失信行為后，直接進行評級。期末分?jǐn)?shù)清零后進入下一周期重新計算。信用主體的信用信息涉及的情形未消除的，在下一周期重新參與評分。
第五章 信息公開
第十九條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全信用信息公開制度，及時公開信用主體的信用信息。
第二十條 公開醫(yī)療保障基金使用信用主體信用信息不得危及國家安全、公共安全、經(jīng)濟安全和社會穩(wěn)定，不得泄露國家秘密，不得侵犯商業(yè)秘密和個人隱私。
第二十一條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)通過提供網(wǎng)站查詢方式為信用主體提供實時查詢服務(wù)。
第六章 信用異議處理
第二十二條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。
（一）認(rèn)為信用主體的信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏的；
（二）對信用評價結(jié)果存在異議的；
（三）認(rèn)為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個人隱私或存在依法不應(yīng)進行歸集的情形的；
（四）認(rèn)為其不良行為信息被超期限使用的；
（五）違法失信行為已糾正，依法依規(guī)應(yīng)當(dāng)變更其信用信息的；
（六）其他法定應(yīng)當(dāng)變更信用信息情形的。
第二十三條 異議申請應(yīng)向信用評價結(jié)果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。
第二十四條 信用主體對公布的信用評價結(jié)果有異議的，應(yīng)當(dāng)在信用評價結(jié)果公布后15個工作日內(nèi)書面提出申請（詳見附件1），說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期未提出異議或未按要求提出異議的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門收到異議申請后，屬于本單位處理范圍的，應(yīng)當(dāng)自收到異議申請之日起3個工作日內(nèi)完成處理；需要其他單位協(xié)助核查信息的，應(yīng)當(dāng)自收到異議申請之日起7個工作日內(nèi)完成核查并處理。處理結(jié)果應(yīng)當(dāng)書面通知異議申請人（詳見附件2）。異議處理需要進行檢驗、檢測、鑒定或者專家評審的，所需時間不計入異議申請辦理時間。
第七章 信用分類監(jiān)管
第二十五條 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）對信用等級評定為A級的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施：
1.在符合預(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)保結(jié)算費用預(yù)付金申請；
2.當(dāng)年年終總控決算時，可在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上提高醫(yī)療費用超額補償比例；
3.實施包容審慎監(jiān)管，以全面自治為主，除投訴舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題、轉(zhuǎn)辦交辦案件線索、國家飛行檢查和省飛行檢查及法律法規(guī)另有規(guī)定外，根據(jù)實際情況可不主動實施現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)“無事不擾”；合理降低“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，可采取書面檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測等非現(xiàn)場檢查措施；
4.在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
5.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他激勵措施。
（二）對信用等級評定為B級的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下措施：
1.年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)執(zhí)行年度正常預(yù)算；
2.實施常規(guī)監(jiān)管，保持正常監(jiān)管頻率，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；“雙隨機、一公開”監(jiān)管按常規(guī)比例和頻次抽取，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
（三）對信用等級評定為C級的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.編制次年總控預(yù)算時，信用評分可作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時調(diào)減醫(yī)療費用預(yù)算額度；
2.實行重點監(jiān)管，提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；適當(dāng)提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；開展專項整治時列入重點關(guān)注對象；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
（四）對信用等級評定為D級的定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，督促限期整改；
2.在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息；
3.實行嚴(yán)格監(jiān)管，大幅提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測，增加監(jiān)測次數(shù)；有針對性地大幅度提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，嚴(yán)格實行現(xiàn)場檢查等全方位檢查，必要時主動實施檢查；開展專項整治時列入重點整治對象；
4.編制次年總控預(yù)算時，信用評分可作為因素法計算因子之一，下達次年總控資金時調(diào)減醫(yī)療費用預(yù)算額度；
5.暫停撥付或收回醫(yī)保預(yù)付金；
6.當(dāng)年年終總控決算時，可在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上降低醫(yī)療費用超額補償比例；
7.通報衛(wèi)生健康等行政主管部門，并與主管部門對其開展信用聯(lián)動管理；
8.連續(xù)兩年被評為D級定點醫(yī)療機構(gòu)的，由經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格，按規(guī)定移交同級衛(wèi)生健康部門依法依規(guī)處理；
9.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十六條 根據(jù)定點零售藥店的信用評價結(jié)果進行分級管理：
（一）對信用等級評定為A級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時可優(yōu)先償付質(zhì)量保證金；
2.實施包容審慎監(jiān)管，以全面自治為主，除投訴舉報、大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題、轉(zhuǎn)辦交辦案件線索、國家飛行檢查和省飛行檢查及法律法規(guī)另有規(guī)定外，根據(jù)實際情況可不主動實施現(xiàn)場檢查，實現(xiàn)“無事不擾”；合理降低“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，可采取書面檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測等非現(xiàn)場檢查措施；
3.在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
4.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他激勵措施。
（二）對信用等級評定為B級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時執(zhí)行年度正常質(zhì)量保證金償付比例；
2.實施常規(guī)監(jiān)管，保持正常監(jiān)管頻率，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；“雙隨機、一公開”監(jiān)管按常規(guī)比例和頻次抽取，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
（三）對信用等級評定為C級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.醫(yī)療保險年度年終清算時可下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
2.實行重點監(jiān)管，提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測；適當(dāng)提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，實行現(xiàn)場檢查；開展專項整治時列入重點關(guān)注對象；
3.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他措施。
（四）對信用等級評定為D級的定點零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施：
1.約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，督促限期整改；
2.在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會公開機構(gòu)類信用主體失信信息；
3.實行嚴(yán)格監(jiān)管，大幅提高監(jiān)管頻率；列為重點監(jiān)測對象，定期開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測，增加監(jiān)測次數(shù)；有針對性地大幅度提高“雙隨機、一公開”抽查比例和頻次，被隨機抽中的，嚴(yán)格實行現(xiàn)場檢查等全方位檢查，必要時主動實施檢查；開展專項整治時列入重點整治對象；
4.醫(yī)療保險年度年終清算時下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例；
5.通報市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門，并與相關(guān)部門對其開展信用聯(lián)動管理；
6.連續(xù)兩年被評為D級定點藥店的，由經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點資格，按規(guī)定移交同級市場監(jiān)督管理部門依法依規(guī)處理；
7.若同一連鎖藥店旗下占比超出20%的分店信用等級為D級，則針對品牌下所有分店進行督查整改；
8.法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十七條 根據(jù)信用評價結(jié)果，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象進行分級管理：
（一）對評價結(jié)果為A的醫(yī)保支付資格管理對象予以公示、宣傳，記入相關(guān)工作人員信用檔案，推薦定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部績效考核中給予加分獎勵，同等條件下優(yōu)先推薦到國家級和納入省級醫(yī)保專家?guī)欤?/span>
（二）對評價結(jié)果為B的醫(yī)保支付資格管理對象予以正常管理；
（三）對評價結(jié)果為C、D的醫(yī)保支付資格管理對象，可按規(guī)定暫停或終止其醫(yī)保支付資格，并移交同級衛(wèi)生健康部門處理。屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，取消其專家?guī)斐蓡T資格。
第二十八條 藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)/配送企業(yè)按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》進行管理。
第二十九條 各級醫(yī)療保障部門對信用等級為C或D的參保單位進行重點關(guān)注，發(fā)現(xiàn)用人單位有下列行為之一的，責(zé)令改正；逾期不改正的，對用人單位依法處以行政處罰，并下調(diào)信用等級：
（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險登記的，責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款；
（二）用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
第三十條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)對信用等級為A或B的參保人提供“容缺受理”“綠色通道”等便捷的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)；對信用等級為C或D的參保人的醫(yī)保基金使用情況醫(yī)療費用報銷進行重點關(guān)注；發(fā)現(xiàn)參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了下列行為之一的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，并下調(diào)信用等級：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
第三十一條 醫(yī)療保障部門應(yīng)積極參與社會信用體系建設(shè)，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。信用等級為A的信用主體確定為醫(yī)療保障守信名單，推送至江西省公共信用信息平臺聯(lián)合激勵；信用等級為D的信用主體確定為醫(yī)療保障失信名單，推送至江西省公共信用信息平臺聯(lián)合懲戒。
第八章 信用修復(fù)
第三十二條 信用修復(fù)是指失信行為主體在主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件后，按照規(guī)定程序，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十三條 失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門提出書面修復(fù)申請。
失信的信用主體應(yīng)提供完整、真實、合法的書面信用修復(fù)申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
第三十四條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復(fù)：
（一）被認(rèn)定為失信行為之日起，未滿3個月的；
（二）失信主體信用修復(fù)限期內(nèi)，再發(fā)生同類失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復(fù)的其他失信行為。
第三十五條 失信主體向作出信用評價的醫(yī)療保障部門提出書面信用修復(fù)申請并提交以下材料：
（一）信用修復(fù)申請表（詳見附件3）和信用修復(fù)承諾書；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。
失信主體申請信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)秉持誠實守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請信用修復(fù)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十六條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在受理信用主體信用修復(fù)申請后10個工作日內(nèi)作出處理意見。對于符合信用修復(fù)條件的在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5個工作日；公示期滿無異議的，予以信用修復(fù)（詳見附件4），同時將修復(fù)后的信息推送到江西省公共信用信息平臺。不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)，并書面告知（詳見附件5）。
第九章 監(jiān)督管理
第三十七條 醫(yī)療保障部門及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)人員，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。
第十章 附則
第三十八條 國家有關(guān)文件對醫(yī)療保障信用管理有其他規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十九條 本辦法由江西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十條 本辦法自印發(fā)之日起施行。
2.醫(yī)療保障信用評價異議信息處理結(jié)果反饋單
江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價規(guī)則
第一條 為指導(dǎo)各地進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價工作，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)則。
第二條 信用等級評定應(yīng)當(dāng)遵循“合法合規(guī)、公平公正、審慎認(rèn)定、客觀真實”的原則。
第三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價實行百分制，依據(jù)江西省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)績效分級管理評估得分，進行信用等級評定。績效考核評估得分85分（含）以上的，評為A級（優(yōu)級）；得分70分（含）-85分（不含）的，評為B級（良級）；得分60分（含）-70分（不含）的，評為C級（中級）；得分在60分以下的，評為D級（差級）。
第四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一的，認(rèn)定為存在負(fù)面情形。
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；
（五）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第五條 依據(jù)《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》第十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在第四條所列情形之一的，且被醫(yī)保部門給予行政處罰的，信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第六條 一個自然年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達到該機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象總數(shù)50％以上的，該機構(gòu)信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象信用等級實行積分制，依據(jù)《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》記分情況，進行信用等級評定。
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)未被記分的，該年度信用等級評定為A級。
（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記1-8分的，該年度信用等級評定為B級。
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記9-11分的，該年度信用等級評定為C級。
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記12分的，該年度信用等級評定為D級，確定為醫(yī)療保障失信名單。
第八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價，應(yīng)當(dāng)于分級考核評分結(jié)果出來后10個工作日完成信用等級評價工作。定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)面情形的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)以各級醫(yī)療保障部門行政處罰決定書為依據(jù)。醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價應(yīng)當(dāng)以當(dāng)年度累計計分情況為依據(jù)。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在行政處罰決定書作出后10個工作日內(nèi)完成失信等級評價工作。
第九條 對于信用等級評定為C級及以下的信用主體，及時告知當(dāng)事人作出信用等級評定的事由、依據(jù)、相應(yīng)等級的懲戒措施提醒以及當(dāng)事人依法享有的權(quán)利。
第十條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，做好信用異議受理工作。
第十一條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，做好信息公開，對于信用等級評定為D級的信用主體，在信用門戶網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門門戶網(wǎng)站等向社會公開信用信息，公示期1年。
第十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》要求，根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保支付資格管理對象的信用評價結(jié)果進行分類管理。
第十三條 失信定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保支付資格管理對象一般失信公示三個月以后，符合《江西省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》信用修復(fù)規(guī)定的，可以向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請。醫(yī)療保障行政部門按照相關(guān)規(guī)定進行信用修復(fù)，信用修復(fù)結(jié)果共享至同級公共信用信息系統(tǒng)。
第十四條 失信信息有效期自失信行為認(rèn)定之日起計算。
第十五條 本規(guī)則與上級規(guī)定不符的，依照上級相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 本規(guī)則由江西省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
相關(guān)鏈接：《江西省醫(yī)療保障信用管理辦法》《江西省定點醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)保支付資格管理對象信用等級評價規(guī)則》政策解讀
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