（轉發）關于做好中醫優勢病種日間病房醫保支付管理工作的通知

各設區市醫保局、財政局、衛生健康委：

為支持中醫藥事業發展，進一步推廣使用中醫適宜技術，滿足參保人員多元化就醫需求，根據《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫療保障局 江西省財政廳 江西省衛生健康委員會 江西省中醫藥管理局關于做好中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫保字〔2024〕48號）等文件要求，現就做好中醫優勢病種開展日間病房醫保支付管理工作通知如下。

一、病種實施范圍

符合《江西省醫療保障局 江西省財政廳 江西省衛生健康委員會 江西省中醫藥管理局關于做好中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫保字〔2024〕48號）文件規定的中醫優勢病種。各統籌區醫保部門可在《江西省第一批適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄》基礎上，結合本統籌區定點醫療機構申報中醫優勢病種診斷標準、診療方案和臨床路徑管理的具體情況，報省醫保局備案后按規定增加適宜開展日間病房服務的中醫優勢病種，并組織實施醫保支付管理工作。

二、醫療機構范圍

已納入中醫優勢病種管理的定點醫療機構，符合條件且有意愿開展中醫日間病房治療的，應向統籌區屬地醫保經辦機構申報并由統籌區醫保經辦機構按規定組織開展評估。通過評估后，統籌區屬地醫保經辦機構要及時與其簽訂相關補充協議或附加條款。在昌定點醫療機構統一向南昌市醫保經辦機構申請，省本級實行中醫日間病房治療定點同城互認。

三、參保人員待遇

我省參保人員經省內定點醫療機構確診評估后于1周內接受中醫優勢病種日間治療，個人無需提交備案申請，醫保報銷待遇參照普通住院執行，需辦理入院、出院手續，起付線、封頂線、大病保險、醫療救助等與普通住院連續計算，參保人員在本統籌區定點醫療機構接受中醫日間病房治療的，相關符合規定的醫療費用醫保基金支付按照醫療機構等級，職工醫保支付比例分別為：一級95%、二級90%、三級85%；城鄉居民醫保支付比例分別為：一級90%、二級80%、三級60%。參保人員到省內跨統籌區定點醫療機構接受中醫日間病房治療的，相關符合規定的醫療費用按照醫療機構等級，職工醫保支付比例分別為：一級85%、二級80%、三級75%；城鄉居民醫保支付比例分別為：一級80%、二級70%、三級50%。

四、退出治療要求

中醫優勢病種日間病房治療定點醫療機構主管醫師依據檢查、化驗結果，經評估不符合中醫優勢病種日間病房治療條件或伴有并發癥、合并癥等其他情況，難以在中醫優勢病種日間病房治療出院或患者不同意繼續接受中醫優勢病種日間病房治療的，應退出中醫優勢病種日間病房治療。

五、收費管理要求

我省醫保信息系統新增業務類型：“中醫優勢病種日間病房治療”，碼值【2104】，定點醫療機構要及時完成院內信息系統接口改造，準確上傳治療期間的項目費用明細，確保參保人員出院后48小時內完成全部費用上傳。要按規定收取病種臨床路徑范圍內的中醫特色治療項目、輔助檢查和必需的中藥飲片等醫藥費用。治療期間未占用床位、不需要護理人員觀察的，不得收取床位費和護理費；治療期間需占用床位、需要護理人員觀察護理的，按不高于對應床位費、護理費標準水平收取；不得收取與中醫治療無關的其他費用。納入中醫優勢病種日間病房病例的“中治率”應達到50%及以上（不含中藥配方顆粒）。

六、醫保結算要求

定點醫療機構開展中醫優勢病種日間病房治療，按《江西省醫療保障局 江西省財政廳 江西省衛生健康委員會 江西省中醫藥管理局關于做好中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫保字〔2024〕48號）規定的方式進行DRG/DIP醫保結算、清算。退出中醫優勢病種日間病房治療且在同一醫療機構繼續住院治療的，前期發生的中醫優勢病種日間病房治療費用應合并計入住院費用按DRG/DIP結算、清算。

七、組織保障管理

各統籌區醫療保障行政部門負責統籌區內中醫日間病房醫保支付管理工作，指導醫保經辦機構做好統籌區內中醫日間病房醫保結算、清算工作，加強對定點醫療機構開展中醫日間病房服務的監督管理，對違法違規套取、騙取醫保基金行為，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關協議處理。各統籌區醫保經辦機構負責按政策規定及時審核、結算和支付中醫日間病房費用，并承擔相關的統計監測、信息報送等工作；統籌做好中醫日間病房醫保支付的日常審核稽核和年度績效考核。

各級財政部門要共同做好對中醫日間病房醫保基金使用的監督管理，促進醫保基金使用績效提升。

各級衛生健康部門要對醫療機構開展中醫日間病房的可行性、安全性、臨床路徑和技術規范進行評估和把關，指導定點醫療機構完善相關管理制度，保障醫療安全與質量。要加強對定點醫療機構實施中醫日間病房工作的監督管理，強化對醫療質量、醫療文書書寫、服務效率、服務質量的評估和監督。

定點醫療機構要明確中醫日間病房管理部門，牽頭規范入院評估、治療安排、出院指導以及康復引導等有關工作。為患者提供中醫日間病房治療時，應嚴格執行國家相關臨床診療規范和基本醫療保險相關規定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理使用醫保基金，不得通過重復出入日間病房的方式分解費用、誘導參保患者接受中醫優勢病種日間病房治療，在各統籌區醫保經辦機構的指導下做好結算系統改造，主動接受醫療保障、衛生健康等行政部門的監督管理。

本通知自2026年1月1日起正式執行，醫療保障部門、財政部門和衛生健康部門按各自職責負責政策解釋。

江西省醫療保障局            江西省財政廳

江西省衛生健康委員會  江西省中醫藥管理局

2025年11月13日

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