各設區市醫保局,局機關各處室,局屬各單位:
為加強我省基本醫療保險門診慢特病定點醫藥機構管理,解除門診慢特病參保患者就醫購藥醫保報銷后顧之憂,根據《江西省醫療保障局關于印發<江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法><江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法>的通知》(贛醫保字〔2023〕25號)(以下簡稱《25號文》)《江西省醫療保障局關于印發<江西省門診慢性病、特殊病醫療保障管理辦法>的通知》(贛醫保字〔2023〕29號)等規定,現就規范基本醫療保險門診慢特病定點醫藥機構管理有關事項通知如下。
一、門診慢特病定點醫藥機構申請條件和材料
門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,門診慢特病定點醫藥機構的申請堅持按病種申請的原則,與省內各統籌區所在地醫保經辦機構簽訂了醫保定點服務協議的定點醫藥機構,經自愿申請提供全部或部分門診慢特病醫療保障服務,達到申請條件后經評估合格按規定納入相應病種門診慢特病定點醫藥機構范圍。
(一)申請條件
1.具備住院服務資質的醫保定點醫療機構,以及納入城市醫療集團或納入緊密型縣域醫共體的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(以下簡稱“定點醫療機構”)在設置了治療門診慢特病病種專業科室且專業技術人員符合相應條件的前提下,可自愿提出治療全部或部分門診慢特病定點申請。其中,一級及以下的定點醫療機構只能申請Ⅱ類部分門診慢特病病種定點醫療機構;既往統籌區醫療保障部門確定的國家醫保談判藥品“雙通道”定點醫療機構,經信息化改造達到有關條件的,可以申請全部或部分病種的門診慢特病定點醫療機構。
2.定點零售藥店原則上不提供I類門診慢特病醫療保障服務,既往統籌區醫療保障部門確定的國家醫保談判藥品“雙通道”定點零售藥店經信息化改造達到有關條件的,可以申請Ⅰ類和(或)Ⅱ類門診慢特病的定點零售藥店。
3.既往已開通門診慢特病醫療保障服務的定點醫藥機構,需按《通知》規定重新申請及評估。協議期內重新評估期間可暫不停止醫療保障服務;未申請重新評估或經評估不合格的,解除其門診慢特病醫保服務協議。
4.申請門診慢特病定點醫藥機構需符合25號文有關要求,同時應滿足以下條件:
(1)簽訂協議管理三年以上(含三年)且在協議管理有效期內的定點醫藥機構,能夠提供獨立辦理門診慢特病業務的服務場所,能夠提供門診慢特病所需藥物的供應保障。
(2)年度定點醫療機構績效考核分級管理評估結果應為二星級以上(含二星級),定點零售藥店績效考核分級管理評估結果應為三星級以上(含三星級)。
(3)定點醫療機構申請的每個門診慢特病病種應至少有2名以上執業醫師,且執業醫師注冊執業范圍與提供門診慢特病診療服務范圍相符合,且其中至少有1名中級以上(含中級)職稱的執業醫師,且醫師的第一注冊地須在本醫療機構,非在編執業醫師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內。
(4)定點醫藥機構應嚴格落實《江西省醫療保障基金使用監督管理辦法》等規定,嚴格執行基金監督管理要求,完善醫保基金使用管理制度,落實自我管理主體責任,近三年未發現欺詐騙保行為。
(5)已參與信用評價管理的定點醫藥機構,其評級結果須為C級及以上等級。公立定點醫療機構申請的,須參加并執行藥品、醫用耗材集中帶量采購政策,通過省級醫藥集中采購平臺采購藥品、醫用耗材;非公立定點醫療機構、定點零售藥店承諾參加江西省集采藥品“三進”行動并按要求優先配備銷售集采中選藥品。
(6)定點醫藥機構承諾嚴格執行并及時動態維護國家醫療保障信息業務編碼標準,實現醫保電子憑證、移動支付、醫保電子處方流轉功能的應用,醫療保障、醫藥機構信息系統聯通,完成接口改造,確保網絡聯通正常,數據傳輸準確。
(7)非公立定點醫療機構申請的,應承諾其銷售的同通用名同企業同劑型同品規藥品價格、醫用耗材價格,不得高于同等級公立醫療機構的實際采購價的最高價,其提供的醫療服務項目價格不得高于本統籌區同等級公立醫療機構醫療服務項目政府指導價;定點零售藥店申請的,應承諾其銷售的同通用名同企業同劑型同品規藥品價格,不得高于本統籌區三級公立醫院實際采購價格的最高價,銷售的國家醫保談判藥品價格不得高于該藥品的醫保支付標準。
(8)定點零售藥店應設置門診慢特病藥品專門經營區域,對所銷售的藥品設立明確的醫療保障用藥標識,安裝24小時視頻監控系統,對購藥人員進行身份識別或確認,實現購藥刷卡全過程視頻監控,定點零售藥店應實行明碼標價,至少保證有1名執業藥師在專區負責藥品審方。供應和儲備相應門診慢特病藥品應具備符合冷鏈要求的儲存、使用區域及設備,具備完善的冷鏈質量管理體系,配備專用的防火防潮等安全設施;應使用一體化的醫保結算和進銷存系統,實時上傳門診慢特病結算信息及藥品入庫、銷售、庫存等相關記錄。
(9)各設區市醫療保障部門可根據實際情況確定門診慢特病定點醫藥機構其他申請條件。
(二)符合申報條件的定點醫療機構應提交以下材料
1.年度門診慢特病定點醫療機構申請表(詳見附件1);
2.門診慢特病藥品供應配備情況表(詳見附件2);
3.非公立醫療機構須遞交承諾書(詳見附件4)。
(三)符合條件的定點零售藥店應提交以下材料
1.年度門診慢特病定點零售藥店申請表(詳見附件3);
2.門診慢特病藥品供應配備情況表(詳見附件2);
3.承諾書(詳見附件4)。
二、門診慢特病定點醫藥機構申請流程和辦理時限
(一)申請流程
1.申請:符合申請條件的定點醫藥機構向屬地醫保經辦機構提出申請。
2.審核:屬地醫保經辦機構對提交的申請材料進行審核,對于材料內容不全的,應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知定點醫藥機構補充,有條件的應當場告知。
3.評估:材料收齊后,屬地醫保經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構,以資料審核、現場查看的形式開展評估。對于評估合格的,報統籌區醫保經辦機構,統籌區醫保經辦機構不定期對評估結果進行抽查復核;對于評估不合格的,屬地醫保經辦機構應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個月后定點醫藥機構可再次提交申請,評估仍不合格的,1年內不得再次申請;在昌定點醫藥機構統一由南昌市醫保部門組織評估,省本級實行同城互認。
4.結果公示:評估合格的,對擬納入的門診慢特病定點醫藥機構名單,在統籌區醫療保障局官方網站或統籌區醫保經辦機構官方網站公示7個工作日。
5.備案:各設區市醫保經辦機構應將公示結果和評估相關材料報同級醫療保障行政部門備案;同時向省級醫保經辦機構報備。
6.協議簽訂:各設區市醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂門診慢特病醫療保障定點服務補充協議或在原協議中增加條款并向社會公布門診慢特病定點醫藥機構的信息,包括名稱、地址、聯系電話等,供參保人員選擇。
(二)辦理時限
各設區市醫保經辦機構和被其委托辦理的屬地醫保經辦機構,應采取即時受理的方式,自申報材料受理至評估結果公示,原則上應在3個月內完成,特殊情況需要延期的,須及時告知申請人。
三、門診慢特病定點醫藥機構管理和服務
門診慢特病定點醫藥機構管理應堅持公開、公平、公正的原則,實行總量控制、布局合理、擇優定點、動態平衡的原則,根據本統籌區門診慢特病病種的有關規定,合理確定其承擔服務的門診慢特病病種,承擔服務的病種應在本統籌區門診慢特病病種范圍內,加強精細化管理,確保為參保患者提供便捷、合理、優質的門診慢特病醫療保障服務。
(一)管理
1.各設區市醫療保障部門根據本地門診慢特病參保患者的就醫購藥需求、人口密度、疾病譜分布、醫保基金收支、定點醫藥機構的服務能力和分布等情況,統籌合理制定本統籌區門診慢特病定點醫藥機構配置規劃。原則上各統籌區在所轄縣(區、市)評估確定門診慢特病定點醫療機構、定點零售藥店各不少于1家。
2.各設區市醫療保障行政部門負責對本統籌區醫保經辦機構在門診慢特病定點醫藥機構申請受理、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節進行監督、管理。
3.各設區市醫保經辦機構應協助行政部門制定門診慢特病定點醫藥機構設置規劃,負責對門診慢特病定點醫藥機構進行服務能力評估,與評估合格的定點醫藥機構協商談判、簽訂相應補充協議,并進行服務管理與績效考核,統籌區可實行同城互認。
4.各設區市醫保部門要根據實際需要,不斷完善醫保信息系統,通過建立和實現醫保電子處方流轉等手段,提高門診慢特病參保人員的醫療保障服務效率和管理實效。門診慢特病定點醫藥機構應當按照本統籌區醫保信息系統建設的要求,及時做好技術接口標準對接工作,及時全面準確向醫保信息系統傳送門診慢特病醫療保障服務相關的醫保結算和審核所需數據。
5.各設區市醫保經辦機構要完善與加強門診慢特病定點醫藥機構協議管理,督促指導轄區內門診慢特病定點醫療機構按照有關要求和協議約定配備診療所需藥品,暫時無法配置但參保人員診療確需使用的,應當通過醫保電子處方中心為參保人提供外配處方服務并加強管理。支持將醫保電子處方打印成紙質處方,方便老年人等確有需求的參保人持紙質醫保電子處方前往定點零售藥店購藥報銷。外配紙質醫保電子處方需經本院醫保醫師簽名并加蓋門診慢特病定點醫療機構外配處方(或業務)專用章后有效。實現醫保電子處方流轉的門診慢特病定點醫療機構,應經醫院藥師審方后將電子處方上傳至醫保信息系統,門診慢特病定點零售藥店接受醫保電子處方(含打印的醫保電子處方)經藥店藥師審方后,為門診慢特病參保患者調劑藥品。
6.門診慢特病定點醫藥機構的名稱、法定代表人、主要負責人、實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構等級和類別等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區醫保經辦機構提出變更申請,其他一般信息變更應及時書面告知。法定代表人、主要負責人、實際控制人、注冊地址、機構性質發生變更的,醫保經辦機構應按評估準入標準進行重新評估及現場核查,協議期內重新評估期間可暫不停止其門診慢特病醫保結算服務;未申請變更或經重新評估不合格的,不得納入醫保基金支付,中止其門診慢特病定點協議。
(二)服務
1.門診慢特病定點醫療機構為門診慢特病參保患者提供診療服務并開具門診慢特病用藥處方;處方開具當日有效,特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫師注明有效期限,但有效期最長不得超過3天。在保障用藥安全、有效、適宜的前提下,可為患者開具長期處方,長期處方的處方量一般在4周內,病情穩定的最長不超過12周,長期處方應當由中級及以上專業技術職務任職資格的醫保醫師開具。鼓勵有資質的門診慢特病定點醫療機構在本統籌區內開展“互聯網+診療”服務,為門診慢特病參保患者提供規范的互聯網復診服務和處方外配服務。
2.已享受門診慢特病待遇的參保人員,可選擇本統籌區內門診慢特病定點醫藥機構就診購藥,門診慢特病定點零售藥店報銷比例參照相應外配處方門診慢特病定點醫療機構門診慢特病報銷比例執行,門診慢特病參保人員在門診慢特病定點零售藥店年度基金最高支付限額與門診慢特病定點醫療機構合并計算。
3.在雙通道定點零售藥店且為門診慢特病定點零售藥店購買“雙通道”藥品,按照“雙通道”藥品單獨支付政策。
4.門診慢特病定點醫藥機構應為門診慢特病參保患者建立門診慢特病管理檔案,提供健康隨訪管理、用藥咨詢指導、醫療保障報銷與直接結算等服務;可借助國家醫保信息平臺或醫院HIS系統,分別為門診慢特病參保患者建立健康檔案、購藥檔案(電子或紙質檔案)并留存,做到“一人一檔”。
四、門診慢特病定點醫藥機構監督與考核
1.各設區市醫療保障行政部門要通過備案審查、專項檢查等手段加強對本統籌區醫保經辦機構落實門診慢特病定點醫藥機構協議管理的指導和監督,指導所轄縣(區、市)醫療保障行政部門、經辦機構加強對轄區內門診慢特病定點醫藥機構的監督管理工作。
2.省級醫保經辦機構負責指導全省各級醫保經辦機構對門診慢特病定點醫藥機構的協議管理。各設區市醫保經辦機構應根據實際情況制定本統籌區基本醫療保險門診慢特病定點醫藥機構協議管理文本或補充有關條款。
3.各設區市醫保經辦機構應在省級醫保經辦機構制定的江西省定點醫藥機構醫保服務協議范本的基礎上,結合本地實際情況對本統籌區門診慢特病定點醫藥機構協議文本進行細化完善。協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致,在調整協議內容時,應征求相關門診慢特病定點醫藥機構的意見。
4.各設區市醫保經辦機構應加強對門診慢特病定點醫藥機構履行醫保服務協議情況的稽核、檢查和考核,依托醫保信息平臺,利用大數據信息化手段,強化智慧監測監管,實現稽核或檢查全覆蓋,對發現的違法違規行為,按有關規定和協議相關條款進行處理。對考核不合格的,中止其門診慢特病定點醫藥機構醫保協議并責令整改,三個月后整改期滿再次組織開展評估仍不合格的,解除其門診慢特病定點醫藥機構醫保協議。
5.門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫療保障相關政策和履行醫保服務協議,積極配合醫保部門的稽核、檢查和考核,并提供相關的資料、財務賬目及藥品“進、銷、存”臺賬清單等,拒不配合的應解除其定點醫藥機構醫保協議。
6.門診慢特病定點醫藥機構違反價格承諾的,一經發現,由本統籌區醫保經辦機構中止其門診慢特病定點醫藥機構醫保協議,追回溢價金額,并責令整改;三個月后整改期滿仍拒不改正的,解除其門診慢特病定點醫藥機構協議。涉嫌存在欺詐騙保等違法違規行為的,立即中止其醫保協議;一經查實,解除其醫保協議。
本《通知》自發文之日起執行。如有部分條款與國家政策規定要求不一致的,以國家有關政策規定為準。
江西省醫療保障局
2025年1月7日
(此件主動公開)
贛公網安備 36050202000095號
