（轉(zhuǎn)發(fā)）江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付管理試行工作的通知

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局,省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心:

為有效控制我省異地就醫(yī)費(fèi)用不合理增長,減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),推動(dòng)全省醫(yī)保支付方式改革走深走實(shí),持續(xù)提升人民群眾異地就醫(yī)獲得感,提升醫(yī)保基金使用績效,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,根據(jù)《江西省醫(yī)療保障局江西省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知(試行)》(贛醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)和《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江西省推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃>的通知》(贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號)等政策,現(xiàn)就做好我省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付管理試行工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、進(jìn)一步明確就醫(yī)地和參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門異地就醫(yī)管理職責(zé)

(一)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門統(tǒng)一管理。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要將參保人員省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入本地統(tǒng)一管理,就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在住院服務(wù)醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核稽核等方面提供與本統(tǒng)籌區(qū)參保人員相同的服務(wù)和管理,即時(shí)對跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)參保人員提供直接結(jié)算,非特殊情況不得要求患者現(xiàn)金結(jié)算回參保地零星報(bào)銷,并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確,及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)補(bǔ)充協(xié)議或附加條款。

(二)參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門落實(shí)省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支出管控職責(zé)。參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)醫(yī)?；鹆腥氡窘y(tǒng)籌區(qū)年度醫(yī)保基金預(yù)算管理,要結(jié)合既往異地就醫(yī)基金支出現(xiàn)狀,科學(xué)制定本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)?；痤A(yù)算。參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期監(jiān)測分析異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬С銮闆r,做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用撥付及未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用的手工報(bào)銷等工作。

(三)健全省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用管理協(xié)作機(jī)制。參保地和就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷、問題反饋和協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)協(xié)同。對省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及手工報(bào)銷中的疑似違規(guī)費(fèi)用,參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)與就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門進(jìn)行溝通交流,提出協(xié)查申請,就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)響應(yīng),認(rèn)真核查,及時(shí)反饋,建立健全異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用閉環(huán)管理機(jī)制。

二、推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革

(一)將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP支付方式改革范圍。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在已開展DRG/DIP支付方式改革的基礎(chǔ)上,將省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)一納入本統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理,實(shí)行按就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費(fèi),充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買杠桿作用,推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用與本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)同病同治同價(jià)購買,促進(jìn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)管控醫(yī)藥費(fèi)用成本。

對異地就醫(yī)住院病例,原則上執(zhí)行就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)同病組(病種)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),其中,對常見病、多發(fā)病住院病例,其權(quán)重(分值)按就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)同等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;對一些疑難急危重癥和復(fù)雜罕見病病例,可按有關(guān)規(guī)定納入特例單議,實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi),具體數(shù)量比例由就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門與本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判確定,按統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一管理;對一些需要長期住院治療服務(wù)的精神疾病、康復(fù)病例,既可以推進(jìn)按DRG/DIP付費(fèi),也可以實(shí)行按床日付費(fèi),但應(yīng)與本統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院病例醫(yī)保支付方式保持一致。

在昌省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院病例,納入省本級統(tǒng)籌區(qū)DIP付費(fèi)年度預(yù)算和醫(yī)保支付管理,南昌市域內(nèi)其他異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用和零售藥店醫(yī)保支付管理工作,由南昌市負(fù)責(zé)開展。

(二)推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP結(jié)算信息系統(tǒng)功能模塊建設(shè)拓展。在全省完成國家DRG/DIP信息模塊部署應(yīng)用的基礎(chǔ)上,省級醫(yī)保部門加快省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算DRG/DIP功能省級改造,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門完成省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)保結(jié)算清單上傳、模擬測算等工作。原則上,2024年年底前完成省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費(fèi)信息功能模塊全省統(tǒng)一上線運(yùn)行。

(三)制定省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)本文件精神,在對異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用制定本統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程、辦法的基礎(chǔ)上,還要指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)及時(shí)制定本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程、辦法,將異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)按DRG/DIP付費(fèi)范圍,提升DRG/DIP付費(fèi)的整體性和科學(xué)性。

三、加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管

(一)嚴(yán)格異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要將省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員住院病例聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用作為稽核檢查、日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重要內(nèi)容,依法依規(guī)查處異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金違規(guī)使用行為。還要積極與參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào),協(xié)同配合參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門查處欺詐騙保行為。省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回醫(yī)?；?由就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門區(qū)分職工、居民醫(yī)保險(xiǎn)種和參保地后全額上解至省級社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。對省內(nèi)異地就醫(yī)監(jiān)管追回上解的醫(yī)?；?按照就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門40%、參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門40%比例予以返還。

(二)強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用審核結(jié)算。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),要將異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入審核范圍,審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地住院醫(yī)療費(fèi)用審核要求保持一致;要指導(dǎo)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用成本管控,做好內(nèi)部審核,充分利用綜合監(jiān)管子系統(tǒng),強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,推進(jìn)臨床路徑管理,對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用要追溯扣減,按規(guī)定用于沖減省內(nèi)異地就醫(yī)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用。

(三)建立健全異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析通報(bào)制度。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),要定期分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)參保人員的住院人次人頭比、次均住院醫(yī)療費(fèi)用及變化情況、政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例等指標(biāo)變化情況,壓實(shí)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理控制主體責(zé)任。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按月或按季度按病組(病種)監(jiān)測制度,定期分統(tǒng)籌區(qū)通報(bào)同病組(病種)本地和異地就醫(yī)參保人員的費(fèi)用水平、報(bào)銷比例等;同時(shí),還要指導(dǎo)就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按月或按季度按病組(病種)監(jiān)測制度,通報(bào)存在問題,督促指導(dǎo)本統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí),強(qiáng)化源頭管控。

四、完善異地就醫(yī)配套措施

(一)實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP總額預(yù)算管理。就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要以上年度(或前三年)納入支付方式改革的異地就醫(yī)住院病種費(fèi)用清算金額作為異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額,綜合考慮本統(tǒng)籌區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用水平,科學(xué)制定住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP預(yù)算,將省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用與本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理,按同等費(fèi)率(點(diǎn)值)進(jìn)行結(jié)算清算。

(二)強(qiáng)化省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)一的DRG/DIP病組(病種)、權(quán)重(分值)和系數(shù)政策要求,預(yù)留一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金后,根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)和省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總權(quán)重(總分值)以及醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo),得出統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP費(fèi)率(點(diǎn)值)、每個(gè)病組(病種)的支付標(biāo)準(zhǔn)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、實(shí)際權(quán)重(分值)開展本地和省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)異地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,統(tǒng)一實(shí)行預(yù)撥周轉(zhuǎn)、按月預(yù)結(jié)、年度結(jié)算清算。

(三)加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP績效評價(jià)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用運(yùn)行監(jiān)控,健全省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP績效評價(jià)制度,重點(diǎn)圍繞醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、入組率、質(zhì)控通過率、編碼準(zhǔn)確率等醫(yī)保結(jié)算清單管理指標(biāo),均次住院床日、住院率、住院人次人頭比、異地就醫(yī)直接結(jié)算率、均次住院醫(yī)療費(fèi)用、均次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、均次住院個(gè)人自費(fèi)金額等時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和CMI、費(fèi)效系數(shù)等重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測,結(jié)合本地實(shí)際制定績效考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并將評價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹉甓冉Y(jié)算清算掛鉤。

五、有關(guān)工作要求

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),實(shí)行定期調(diào)度。省級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一規(guī)劃協(xié)調(diào)、指導(dǎo)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付管理工作。省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG/DIP付費(fèi)具體經(jīng)辦管理服務(wù)工作,建立定期調(diào)度制度,建立工作臺(tái)賬,明確工作時(shí)限,督導(dǎo)推進(jìn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革工作。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用管理,深化DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革,有效提升醫(yī)保基金使用績效,切實(shí)減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識,主要負(fù)責(zé)同志要親自部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào),分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮,制定實(shí)施方案,細(xì)化工作舉措、任務(wù),層層落實(shí)責(zé)任。

各級財(cái)政部門共同做好對異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理,促進(jìn)醫(yī)保基金使用績效提升。

(二)推進(jìn)按就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要不斷完善異地就醫(yī)工作機(jī)制,全面完成省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算,所有符合條件的開展住院服務(wù)的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,嚴(yán)格遵循就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP技術(shù)規(guī)范,全面按就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP付費(fèi)政策實(shí)施費(fèi)用結(jié)算。至2024年底前,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,在異地就醫(yī)住院病例按DRG/DIP付費(fèi)信息功能模塊全省統(tǒng)一上線后,參照本地DRG/DIP付費(fèi)改革要求實(shí)現(xiàn)結(jié)算(具體時(shí)間另行通知)。力爭到2025年,實(shí)現(xiàn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG/DIP付費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)覆蓋率達(dá)100%、異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(提供住院服務(wù),精神、康復(fù)類除外)覆蓋率達(dá)100%、病種覆蓋率不低于90%、醫(yī)?；鸶采w率不低于70%。具體改革任務(wù)、責(zé)任單位、時(shí)間節(jié)點(diǎn)詳見附件。參保人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,暫仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主。如遇國家醫(yī)保局醫(yī)保支付方式改革政策調(diào)整,按國家政策執(zhí)行。

(三)建立風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警和報(bào)告制度。自實(shí)施異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地DRG/DIP付費(fèi)起,參保地和就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警管理機(jī)制,定期開展省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析,對費(fèi)用支出達(dá)到預(yù)算總額管理指標(biāo)的,參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要及時(shí)與就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門溝通反饋,采取有效舉措加強(qiáng)管理,必要時(shí)向省級醫(yī)保行政部門報(bào)告。各地要加強(qiáng)政策宣傳解讀力度,提升異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員參與改革的積極性,推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)住院服務(wù)按就醫(yī)地統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP支付方式改革工作更加規(guī)范有序,引導(dǎo)參保人員在本地就醫(yī)、在本省就醫(yī),提升參保人員在醫(yī)保支付領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。

附件:省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費(fèi)改革工作任務(wù)推進(jìn)表

江西省醫(yī)療保障局江西省財(cái)政廳

2024年5月29日

(此件主動(dòng)公開)

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