關于全面推行渝水區醫療保障領域行政執法“四張清單”實施包容審慎執法的通知

序號

處罰事項

減輕處罰的情形

減輕處罰的依據

備注

1

定點醫藥機構實施了以下違規行為：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以下的罰款。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條:定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

【減輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第二條（二）減輕處罰：初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以下的罰款。

2

定點醫藥機構實施了以下騙取醫療保障基金支出的違規行為：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；(三)虛構醫藥服務項目；(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了以下違規行為，造成醫療保障基金損失的：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以下及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條：定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；(三)虛構醫藥服務項目；(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

【減輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第四條（一）減輕處罰：初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以下及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

3

個人實施了以下違規行為：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

1.初次違法且造成醫保基金損失500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以下。

2.初次違法且造成醫保基金損失500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

【減輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第五條（二）減輕處罰：1.初次違法且造成醫保基金損失500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以下。2.初次違法且造成醫保基金損失500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下。

4

個人實施了以下違規行為：以騙取醫療保障基金為目的，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用或重復享受醫療保障待遇或利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出。

1.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以下，處騙取金額1倍以下罰款。

2.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下，處騙取金額1倍以上2倍以下罰款。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款：個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

【減輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第六條（一）減輕處罰：1.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以下，處騙取金額1倍以下罰款。2.初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金500元以上1000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算1個月以上3個月以下，處騙取金額1倍以上2倍以下罰款。

序號

處罰事項

從輕處罰的情形

從輕處罰的依據

備注

1

定點醫藥機構實施了以下違規行為：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上1.5倍以下的罰款。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條:定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

【從輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第二條（三）從輕處罰：初次違法且造成醫保基金損失占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下且未發現以騙取醫保基金為目的，及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人；造成醫保基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上1.5倍以下的罰款。

2

定點醫藥機構實施了以下違規行為：除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務。

涉及金額在1000元以下，且拒不改正的，處1萬元以上2萬元以下的罰款。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

【從輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第三條（二）從輕處罰：實施了第三十九條第（六）項違法行為，涉及金額在1000元以下，且拒不改正的，處1萬元以上2萬元以下的罰款。

3

定點醫藥機構實施了以下騙取醫療保障基金支出的違規行為：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；(三)虛構醫藥服務項目；(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了以下違規行為，造成醫療保障基金損失的：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算；（七）造成醫保基金損失的其他違法行為。

初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上9個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條：定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；(三)虛構醫藥服務項目；(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

【從輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第四條（二）從輕處罰：初次違法且騙取醫保基金占上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上9個月以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

4

個人實施了以下違規行為：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

初次違法且造成醫保基金損失1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的，責令退回;屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫療保障待遇；（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

【從輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第五條（四）從輕處罰：初次違法且造成醫保基金損失1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下。

5

個人實施了以下違規行為：以騙取醫療保障基金為目的，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用或重復享受醫療保障待遇或利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出。

初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。

【處罰事項依據】《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款：個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

【從輕處罰依據】江西省醫療保障基金監管行政處罰裁量權實施細則（試行）第六條（二）從輕處罰：初次違法且騙取的醫保基金均由醫保個人賬戶支付，或騙取醫保基金1000元以上2000元以下并及時改正的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫保基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月以上6個月以下，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。