一、執(zhí)法主體

名稱:新余市渝水區(qū)醫(yī)療保障局

地址:新余市站前西路延伸段1160號西側(cè)11樓

聯(lián)系電話:0790-6222036

郵編:338000

二、執(zhí)法職責(zé)

1.對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰。

2.對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰。

3.對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰。

4.對采取虛報、隱瞞、偽造等手段,騙取醫(yī)療救助資金的處罰。

5.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存。

6.對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查

7.對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查

8.對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查

9.對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理

10.法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他職責(zé)。

三、執(zhí)法權(quán)限

1.貫徹落實醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度相關(guān)法律法規(guī)和政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)。

2.監(jiān)督管理全市醫(yī)療保障基全,建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制,推進醫(yī)療保障基金支付方式改革。

3.貫徹落實醫(yī)療保障籌資和待遇政策,落實大病保險制度,推進長期護理保險制度改革。

4.貫徹執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材價格、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)等政策,配合做子價格信息監(jiān)測和信息發(fā)布相關(guān)工作,貫徹執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材的集中采購政策并組織實施。

5.貫徹落實定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法,監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用,依法查處或協(xié)助查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

四、執(zhí)法依據(jù)

《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《中華人民共和國價格法》、《社會救助暫行辦法》、《社會保險稽核辦法》、《價格違法行為行政處罰規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)

五、執(zhí)法程序

(一)立案、調(diào)查與決定

1.凡發(fā)現(xiàn)或者接到舉報、控告、移送、上級交辦、主動交代等違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的行為,應(yīng)當(dāng)填寫《行政處罰登記表》,報行政負責(zé)人審批。對認為需要給予行政處罰的,在七日內(nèi)予以立案;對認為不需要給予行政處罰的,不予立案。立案必須符合下列條件:(1)有違法行為發(fā)生;(2)違法行為是應(yīng)受處罰的行為;(3)屬于本機關(guān)管轄;(4)屬于一般程序適用范圍。

2.行政執(zhí)法人員調(diào)查處理行政處罰案件時,應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人或者有關(guān)人員出示執(zhí)法證件。執(zhí)法證件由司法機構(gòu)統(tǒng)一制發(fā),省級以上司法行政主管部門法制工作機構(gòu)負責(zé)執(zhí)法證件的發(fā)放和管理工作。行政執(zhí)法人員在調(diào)查處理行政處罰案件時與當(dāng)事人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)自行回避。

3.行政執(zhí)法人員在調(diào)查處理行政處罰案件時應(yīng)當(dāng)依法收取證據(jù)。證據(jù)主要有以下幾種:(1)書證;(2)物證;(3)視聽資料;(4)證人證言;(5)當(dāng)事人的陳述;(6)鑒定結(jié)論;(7)勘驗筆錄、現(xiàn)場筆錄。證據(jù)必須經(jīng)過查證屬實,才能作為認定案件事實的根據(jù)。

4.當(dāng)事人有權(quán)進行陳述和申辯。行政主管部門必須充分聽取當(dāng)事人的意見,對當(dāng)事人提出的事實、理由和證據(jù),應(yīng)當(dāng)進行復(fù)核;當(dāng)事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的,行政主管部門應(yīng)當(dāng)采納。行政主管部門不得因當(dāng)事人申辯而加重處罰。

5.凡給予行政處罰的,應(yīng)當(dāng)具備下述條件:(1)有明確的違法行為人;(2)有具體的違法事實和證據(jù);(3)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的;(4)屬于查處的機關(guān)管轄。

6.凡決定給予行政處罰的,應(yīng)當(dāng)制作《行政處罰決定書》。按照規(guī)定格式載明下列事項:(1)當(dāng)事人的姓名或者名稱、地址;(2)違反法律、法規(guī)或者規(guī)章的事實和證據(jù);(3)行政處罰的種類和依據(jù);(4)行政處罰的履行方式和期限;(5)不服行政處罰決定,申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的途徑和期限;(6)作出行政處罰決定的行政主管部門名稱和作出決定的日期。

7.行政主管部門或其委托的組織作出的行政處罰,應(yīng)當(dāng)在《行政處罰決定書》上蓋行政主管部門的印章。法律、法規(guī)授權(quán)的組織作出的行政處罰,應(yīng)當(dāng)在《行政處罰決定書》上蓋本組織的印章。

(二)聽證程序

行政主管部門作出責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證、較大數(shù)額罰款等行政處罰決定之前,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求舉行聽證的權(quán)利;當(dāng)事人要求聽證的,行政主管部門應(yīng)當(dāng)組織聽證,制發(fā)《舉行聽證通知》,制作《行政處罰聽證筆錄》。當(dāng)事人不承擔(dān)行政主管部門組織聽證的費用。聽證依照法定程序進行。聽證結(jié)束后,行政主管部門依法作出決定。

(三)送達與執(zhí)行

《行政處罰決定書》應(yīng)當(dāng)及時送達被處罰人,并由被處罰人在《行政處罰送達回證》上簽名或者蓋章;被處罰人不在,可以交給其成年家屬或者所在單位的負責(zé)人員代收,并在送達回證上簽名或者蓋章。被處罰人或者代收人拒絕接收或者簽名、蓋章的,送達人可以邀請其鄰居或者其單位有關(guān)人員到場,說明情況,把《行政處罰決定書》留在其住處或者其單位,并在送達回證上記注明拒絕的事由、送達的日期,由送達人簽名,即視為送達。被處罰人不在本地的,可以委托被處罰人所在地的行政主管部門代為送達,也可以掛號郵寄送達。郵寄送達的,以掛號回執(zhí)上注明的收件日期為送達日期。

當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的,作出行政處罰決定的行政主管部門可以采取下列措施:

1.到期不繳納罰款的,每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款;

2.根據(jù)法律規(guī)定,將查封、扣押的財物拍賣或者將凍結(jié)的存款劃撥抵繳罰款;

3.申請人民法院強制執(zhí)行。

六、救濟途徑

1.根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條公民、法人或者其他組織如不服有關(guān)行政決定,可以自接到?jīng)Q定書之日起60日向渝水區(qū)人民政府申請行政復(fù)議。(以有關(guān)執(zhí)法文書中記載為準(zhǔn))

2.根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第四十六條自收到行政行為的執(zhí)法決定之日起6個月內(nèi)直接向渝水區(qū)人民法院或者南昌鐵路法院提起行政訴訟。(以有關(guān)執(zhí)法文書中記載為準(zhǔn))。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的除外。