政策解讀|《新余市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》

為進一步健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,市政府辦公室印發(fā)了《新余市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》(以下簡稱《實施細則》)。現(xiàn)解讀如下:

一、出臺背景

2021年10月28日國務院辦公廳《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)下發(fā)之后,今年8月23日,江西省人民政府辦公廳印發(fā)了《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號),為貫徹落實國家和省決策部署,進一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,防范因病致貧返貧,筑牢民生保障底線,結合我市實際,制定出臺了《實施細則》。

二、制定依據(jù)

(一)國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見(國辦發(fā)〔2021〕42號)。

(二)《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號)。

(三)《江西省醫(yī)療保障局等七部門關于做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作的通知》(贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕14號)。

三、主要內(nèi)容

《實施細則》按照國家、省文件要求,本著應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行的原則,結合我市實際進行細化,共六個部分二十六條。

一是科學確定醫(yī)療救助對象范圍。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)困難人群,實施分類精準救助。救助對象分為四類,涵蓋特困人員、孤兒;低保對象、返貧致貧人口;納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭人口;因病支出型困難患者,以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,增強救助的公平性、可及性。

二是強化三重制度綜合保障。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助政策,實行分類資助參保,分層實施救助。促進三重制度互補銜接,基本醫(yī)保公平普惠,大病保險梯次減負,醫(yī)療救助托底保障,防貧返貧監(jiān)測動態(tài)跟進,形成保障合力。

三是合理確定醫(yī)療救助標準。嚴格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求,對認定后的救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分,根據(jù)救助對象家庭困難情況分類予以救助。同一對象多重身份,待遇不疊加享受,按身份中的最高待遇執(zhí)行。

1.統(tǒng)一資助參保政策。統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策。對特困人員、孤兒給予全額資助;對低保對象給予定額資助;對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。定額資助標準按省人民政府確定的標準執(zhí)行。“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規(guī)定資助參保。

2.普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。

3.門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對救助對象經(jīng)門診特殊慢性病報銷后個人自付部分,以及在“雙通道”定點醫(yī)療機構普通門診和零售藥店報銷“雙通道”藥品后個人自付部分,按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。

4.住院救助。一類人員不設起付標準和年度救助限額,按100%予以救助。二類人員不設起付標準,按75%予以救助,年度最高支付限額5萬元。三類人員年度累計超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%(2022年標準為0.35萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整)以上的個人自付部分,按65%予以救助,年度救助限額3萬元。四類人員年度累計超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%(2022年標準為0.85萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整)以上的個人自付部分,按60%予以救助,年度救助限額2萬元。

5.傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標準為1萬元,救助比例為60%,年度救助限額2萬元。當年內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內(nèi)。

四是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。加強醫(yī)療救助對象信息管理,因地制宜設定因病返貧和因病致貧監(jiān)測標準,做好高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)高額醫(yī)療費用負擔患者,醫(yī)保部門主動做好信息推送,協(xié)同相關部門做好風險處置。

五是強化社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織參與大病救助,發(fā)揮補充救助作用,豐富救助服務內(nèi)容。鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)保以外的保障需求。

四、醫(yī)療救助對象就醫(yī)注意事項

(一)按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

(二)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。

《實施細則》自2022年10月1日起執(zhí)行。

新余市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

第一章總則

第一條為了健全完善醫(yī)療救助制度,減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,提升醫(yī)療救助制度托底保障能力,根據(jù)《中共江西省委、江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(贛發(fā)〔2021〕2號)和《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號)要求,結合我市實際,制定本細則。

第二條堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第二章救助對象

第三條醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括以下四個類別人員:

一類人員:特困人員。

二類人員:低保對象、返貧致貧人口。

三類人員:納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口)、低保邊緣家庭人口。

四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

孤兒參照特困人員享受救助待遇。

符合上述四個類別人員條件的“六類對象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵)享受醫(yī)療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照《新余市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度實施意見的通知》(余府辦發(fā)〔2016〕73號)文件規(guī)定執(zhí)行,所需資金由退役軍人事務、財政部門負責解決,費用結算由醫(yī)保部門代辦。

第三章保障范圍和標準

第四條醫(yī)療救助按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。

第五條醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外,各縣區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

第六條嚴格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求,對認定后的救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分,根據(jù)救助對象家庭困難情況分類予以救助。同一對象多重身份,待遇不疊加享受,按身份中的最高待遇執(zhí)行。

第七條參保資助。統(tǒng)籌完善居民醫(yī)保分類資助參保政策。

(一)對特困人員、孤兒給予全額資助;

(二)對低保對象給予定額資助;

(三)對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。

定額資助標準按省人民政府確定的標準執(zhí)行。

(四)“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規(guī)定資助參保。

第八條普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。

第九條門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對救助對象經(jīng)門診特殊慢性病報銷后個人自付部分,以及在“雙通道”定點醫(yī)療機構普通門診和零售藥店報銷“雙通道”藥品后個人自付部分,按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助,與住院救助共用年度救助限額。

第十條住院救助。

(一)一類人員不設起付標準和年度救助限額,按100%予以救助。

(二)二類人員不設起付標準,按75%予以救助,年度最高支付限額5萬元。

(三)三類人員年度累計超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%(2022年標準為0.35萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整)以上的個人自付部分,按65%予以救助,年度救助限額3萬元。

(四)四類人員年度累計超過全市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%(2022年標準為0.85萬元,今后根據(jù)統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整)以上的個人自付部分,按60%予以救助,年度救助限額2萬元。

第十一條傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的給予傾斜救助。傾斜救助起付標準為1萬元,救助比例為60%,年度救助限額2萬元。當年內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內(nèi)。

傾斜救助起付標準、救助比例、救助限額根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金支撐能力適時調(diào)整。

第十二條待遇享受。救助對象在住院治療期間,救助身份有調(diào)整的,以入院時的救助身份為結算標準。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)的救助政策。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。

第四章經(jīng)辦管理服務

第十三條推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,提高結算服務便利性。

第十四條簡化救助金申請、審核、給付流程,已認定的四類人員醫(yī)療救助及傾斜救助直接納入“一站式”結算,探索完善其他救助對象費用直接結算方式。

第十五條衛(wèi)生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內(nèi)首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則,引導救助對象在設區(qū)市市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就診,就診率不低于90%;按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,在定點醫(yī)療機構,救助對象目錄外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例不超過10%,并納入對醫(yī)療機構的管理考核指標體系。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

第十六條強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。對脫貧人口中個人年度累計自負醫(yī)療費用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入50%的,進行因病返貧監(jiān)測;對城鄉(xiāng)居民中個人年度累計自負醫(yī)療費用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入的,進行因病致貧監(jiān)測。加強部門間信息共享和核查比對,協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,符合條件的及時納入救助范圍。縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時將新增、退出困難群眾名單推送給醫(yī)保、稅務部門,共同做好困難群眾各項待遇保障工作。

第十七條做好費用監(jiān)控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控,確保基金安全高效、合理使用。定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。醫(yī)保部門將醫(yī)療救助對象政策范圍外醫(yī)療費用占比納入醫(yī)保定點協(xié)議管理,強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的,應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。參保人要嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。對騙取醫(yī)療保障基金行為,依法追究責任。

第五章保障措施

第十八條強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

第十九條建立健全部門協(xié)同機制,加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作,鼓勵和引導社會慈善力量對醫(yī)療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理,規(guī)范診療行為,促進分級診療。退役軍人事務部門要做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測、認定和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。

第二十條在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責任,強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。醫(yī)療救助基金納入社保基金財政專戶管理,與醫(yī)療保險基金分賬核算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高救助資金使用效率。

第二十一條統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置,加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務,大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓,努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第二十二條鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展,豐富救助服務內(nèi)容。落實國家罕見病用藥保障機制,整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十三條支持工會組織積極開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風險管控,引導職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第六章附則

第二十四條本細則實施前我市醫(yī)療救助政策與本細則不一致的,按本細則規(guī)定執(zhí)行;今后上級有調(diào)整的,從其規(guī)定。

第二十五條本細則由新余市醫(yī)療保障局負責解釋。

第二十六條本細則自2022年10月1日起執(zhí)行。

咨詢單位：渝水區(qū)醫(yī)保局

咨詢電話：0790-7103502